FORMULIR PENDAFTARAN

Seleksi Beasiswa eTahfizh Angkatan 8 (BETA 8.0)

Pas Foto *

Click or drag a file to this area to upload.

(Unggah pas foto terbaru) Format (PNG atau JPG maksimal 2 MB)

Nama Lengkap *

(Isi nama lengkap sesuai Ijazah & Akta Kelahiran)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

(Format: tt/bb/tttt, Contoh: 20/5/2006)

Alamat Lengkap *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) *

Alamat Surel (E-mail) *

Nomor Whatsapp *

Kemampuan Membaca Al-Qur’an *

Jumlah Hafalan Al-Qur’an *

(Juz)

Nama Sekolah/PKBM Asal *

(Cantumkan nama sekolah yang menerbitkan Ijazah)

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) *

(Cantumkan NPSN sekolah/PKBM yang menerbitkan Ijazah)

Alamat Sekolah/PKBM *

(Provinsi)

Pernyataan *

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar sesuai kondisi sesungguhnya. Jika di kemudian hari ditemukan kekeliruan yang disengaja maka saya siap didiskualifikasi dari proses seleksi maupun dari status penerima beasiswa.